La «bonne gouvernance» n’est pas uniquement un concept technique, appliqué selon une approche «top down». La force et la réussite de la réforme en cours du système de santé dépendent principalement de la transparence du processus et de l’implication/concertation/participation des premiers acteurs que sont les professionnels de la santé et les citoyens. A cet égard, le projet actuel des Groupements Sanitaires Territoriaux (GST) illustre bien ce défi majeur.
Droit à la santé et droit à la vie sont les premiers droits humains fondamentaux à éloigner aussi bien de la logique mercantile que de la «politique politicienne». Pour cela, le chantier actuel relatif à la réforme du système de santé est plus que stratégique. Il est au cœur de toute nation qui se respecte et qui veille à la construction d’un «vivre ensemble solidaire», garantissant à tous les citoyens, le respect intégral de leur dignité.
Actuellement, au cœur de cette réforme, les GST sont officiellement perçus comme une alternative à l’ancien mode d’organisation et de fonctionnement des services publics de santé, perçu comme étant bureaucratique, hyper centralisé et inefficace. Or, de quoi s’agit-il exactement ?
Le GST est défini comme étant une «organisation régionale intégrée, dotée d’une autonomie administrative et financière». C’est un «établissement public de santé» . L’objectif officiel affiché est de mettre en place un mode de gestion décentralisé qui permet de mobiliser les ressources de manière optimale, de réduire les inégalités d’accès aux soins et, in fine, d’améliorer la qualité des prestations sanitaires.
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Le système de santé mis en place au cours des dernières décennies souffre d’une hypercentralisation. Les «directions régionales» (DR) ne servent que de relais, sans aucune marge de manœuvre au niveau du pouvoir décisionnel, malgré la création de cette forme hybride qu’est le SEGMA (service de l’Etat géré de manière autonome). Les centres hospitaliers fonctionnent de manière cloisonnée, du fait de la faible, voire l’absence de coordination entre les structures relevant d’une même direction régionale. Pour y remédier, la formule «GST» devrait permettre une décentralisation de la décision ; une coordination des parcours de soins ; une mutualisation des ressources ; et une responsabilisation des acteurs locaux. Pour résumer, les GST devraient être chargés de l’exécution de la politique de santé de l’Etat au niveau territorial. Théoriquement, le but principal recherché est l’adaptation des politiques sanitaires aux réalités démographiques, épidémiologiques et géographiques de chaque territoire, là où les décisions centralisées se sont avérées souvent inadaptées.
Une première expérience pilote a été entamée dans la région de Tanger-Tétouan-Al Hoceima (en fait, d’après nos investigations, limitée à Tanger). En 2026, est prévue une extension/généralisation graduelle des GST dans d’autres régions, et ensuite dans l’ensemble du territoire national. Pour autant, la première expérience pilote ne semble pas avoir fait l’objet d’une évaluation en bonne et due forme, pour être partagée, diffusée et débattue publiquement, aussi bien par les professionnels de la santé que par les diverses institutions concernées telles que le Parlement et le Conseil National des Droits de l’Homme (CNDH), ainsi que les ONG, en tant qu’acteurs de la société civile, dont l’apport est indispensable dans un domaine très sensible qui est celui du droit à la santé.
A travers l’expérience pilote dans la région du nord, le gouvernement a mis en avant des «indicateurs encourageants» qu’il est toutefois seul à connaitre. Le bilan a été jugé «positif» en termes de «réduction des délais de gestion, d’accélération de la prise de décision au niveau régional, de renforcement de la coordination entre les structures sanitaires, avec une digitalisation renforcée facilitant la circulation des informations et la continuité des soins». Ce constat «officieux» n’a pas fait l’objet d’un consensus. D’après un communiqué de la coordination syndicale, «aucun impact positif n’a été observé ou ressenti par les citoyens, au niveau des services publics de santé dans cette région pilote». En 2026, est prévue la finalisation du cadre réglementaire régissant les GST ; la clarification des relations avec les centres universitaires hospitaliers ; l’établissement des budgets régionaux ; et l’élaboration d’une cartographie détaillée des soins par spécialité.
Quelles ont été les missions définies pour les GST ? Pour mettre fin à la «gestion cloisonnée», les GST ont pour principale mission la couverture de l’ensemble de la chaine des soins, en planifiant l’offre régionale de santé ; en élaborant une «carte sanitaire» permettant de concevoir des «programmes médicaux régionaux» répondant mieux aux besoins et attentes de la population ; en organisant la gradation des soins, avec la mise en place d’un référentiel entre les différents niveaux de prise en charge. Il est possible de parler d’«efficience sanitaire», en assurant la coordination des urgences, la continuité des soins, la sécurité des patients ; et la mise en œuvre des politiques de prévention/hygiène et de santé publique. Par ailleurs, les GST devront aussi être chargés de la gestion des ressources humaines, matérielles et financières, ainsi que de la formation pratique des professionnels de santé, de la recherche et de l’innovation. C’est à ce niveau, que les principales résistances au changement sont à prévoir. D’autant plus que les textes réglementaires garantissant les acquis et les droits des professionnels de santé, toutes catégories confondues, n’ont pas encore été publiés. D’où les réactions et contestations, tout à fait légitimes, de la coordination syndicale qui regroupe les cinq syndicats les plus représentatifs dans le secteur de la santé publique. Une mobilisation sous forme de rassemblements locaux et de grèves nationales a été annoncée pour ce mois de janvier.
Pour «bien vendre» la formule GST, le gouvernement a mis en avant le concept de «bonne gouvernance». Effectivement, les causes de la crise actuelle du système de santé ne se situent pas seulement au niveau du manque chronique de moyens, mais aussi et surtout au niveau de la défaillance du mode actuel de gouvernance qui ne permet pas de mobiliser de manière efficiente et transparente les ressources disponibles. Toutefois, les vraies racines de cette crise datent tout au moins des années 1980, celles du PAS (Programme d’ajustement structurel), où le désengagement de l’Etat avait été entamé, en application des «recommandations» des institutions financières internationales de Bretton Woods (Banque Mondiale et FMI). La récente crise sanitaire mondiale due au Covid-19, a mis à nu l’état catastrophique du système national de santé. Peut-on parler aujourd’hui de «rupture» avec la stratégie de désengagement/libéralisation suivie par l’Etat depuis quatre décennies et qui constitue la cause principale de ce délabrement ? Difficile de répondre, compte tenu du déficit de transparence et de dialogue social dans le processus de réforme actuellement en cours.
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Dans le discours officiel, «assez sucré», il est question d’une «approche globale» en tant que «réponse à des défaillances structurelles». En effet, le diagnostic largement partagé permet de constater une sous-utilisation des équipements dans certaines structures, notamment dans les blocs opératoires des grands centres urbains, des «blocages organisationnels» empêchant les professionnels de la santé d’exercer pleinement leurs compétences (…). Pour autant, le risque de «jeter le bébé avec l’eau sale du bain» est réel. Car, il ne s’agit pas uniquement de «problèmes techniques» où seuls les experts détiendraient des «solutions magiques». La question de la santé est avant tout une question politique et sociétale. Dans un contexte de déficit chronique de démocratie et d’émergence accélérée d’un secteur privé de santé à tendance prédatrice, le doute et la méfiance ne peuvent être que légitimes. Et la prudence encore plus.
Gouvernance des GST : premiers contours définis
S’agissant d’établissement public, le GST doit être géré par un «conseil d’administration» (CA), composé de représentants de l’Etat central et des collectivités territoriales (Région), de représentants des facultés de médecine, de représentants des organismes d’assurance maladie, et de représentants élus des professionnels de la santé. Ainsi d’après cette composition, la participation des professionnels de la santé est prévue. Mais quel est leur poids réel ? Au mois de décembre 2025, la coordination syndicale, constituée par les syndicats les plus représentatifs au sein du secteur de la santé publique, a fait un appel au boycott des élections des représentants des professionnels de santé qui ont eu lieu au niveau de l’expérience pilote entamée dans la région de Tanger-Tétouan-Al Hoceima.
Par ailleurs, le CA doit être coiffé par un directeur général (DG), relevant du ministère de tutelle et nommé par le gouvernement. Ce DG deviendrait ainsi, le premier responsable régional en matière de santé publique. A noter, que ni le secteur privé ni le secteur libéral ne sont représentés dans le CA des GST.
GST : la position des syndicats
Les principaux syndicats représentatifs au sein du secteur de la santé publique se sont regroupés et ont créé une «coordination syndicale» en vue de faire entendre la voix des professionnels de la santé. Cette coordination ne remet pas en cause le besoin et le principe d’une réforme du système de santé dans sa globalité. Néanmoins, elle dénonce le non- respect de la lettre et de l’esprit du dialogue social et la faible implication/concertation/participation des professionnels de la santé qui constituent pourtant l’acteur central du système de santé. Ainsi, d’après les communiqués de cette coordination, l’accord du 23 juillet 2024 n’a pas été respecté et mis en œuvre dans sa globalité. N’ont pas été publiés les textes réglementaires découlant de cet accord et de l’application de la loi relative à la «fonction publique sanitaire», en particulier les textes afférents à la mobilité, à la partie variable des salaires, à la prime d’éloignement et aux nouvelles indemnités approuvées. L’opacité dans laquelle se déroule la mise en place des GST est aussi une source de doute et de méfiance, surtout au niveau des acquis et des droits (…).
Réforme du système de santé : les deux extrêmes à éviter
L’organisation centralisée, bureaucratique, opaque et source de pratiques non éthiques ne doit pas servir de prétexte pour justifier la mise en place d’une alternative sanitaire fondée sur la logique de profit et de prédation. Le rôle central de l’Etat est d’accompagner les acteurs publics et privés dans la construction d’un système de santé respectueux des droits humains fondamentaux, dont le droit des citoyens a l’accès à des soins de qualité. La dimension préventive de tout système de santé est prioritaire et stratégique. Elle exige une forte intervention de l’Etat en termes d’investissement dans la recherche scientifique et l’innovation. De même, au niveau stratégique, le rôle de l’Etat est d’orienter la politique de santé vers des priorités définies au niveau collectif (maladies les plus répandues au sein de la population, risques les plus fréquents…). A titre d’exemple, compte tenu du vieillissement accéléré en cours de la population marocaine, l’enseignement et la recherche en médecine, ainsi que l’industrie pharmaceutique, devraient prioriser des filières spécialisées en maladies chroniques liées à l’âge des patients. C’est aussi le cas des équipements et matériels médicaux (…).
La défaillance des pouvoirs publics, en matière de santé publique, pourrait se traduire par une substitution de la logique mercantile à celle de l’intérêt général, c’est-à-dire la sécurité sanitaire de la population. La priorité lucrative pousserait ainsi la médecine fondée sur «l’offre et la demande», à se spécialiser de préférence dans des filières «rentables», une «médecine des riches», telle que la chirurgie esthétique, au détriment des filières destinées à faire face à des maladies plus fréquentes, favorisées souvent par la pauvreté, la sous-alimentation, les maladies professionnelles (…). La médecine n’échappe pas aux contradictions sociales (…).
GST : avantages officiellement mis en avant
Si le principe de réforme du système de santé est accueilli favorablement et de manière quasi-unanime, la critique porte principalement sur le déficit de communication et de dialogue social, en particulier la faible implication des professionnels de la santé. En fait, la vision stratégique gagnerait aussi à être plus claire, en particulier la place du secteur privé de santé, celle de la profession libérale, celle du «secteur militaire de santé», ainsi que les rapports de ces derniers avec le secteur public.
A travers le dispositif actuellement adopté, les GST ont l’avantage, en principe, d’assurer une meilleure proximité des soins, surtout dans les zones enclavées/éloignées, en termes de réduction des déplacements des citoyens. C’est aussi le cas de la possibilité de la mutualisation des ressources humaines et des équipements et matériels. Néanmoins, la réussite de la réforme en cours nécessite des préalables, outre la participation effective des professionnels de santé. Il s’agit notamment, du renforcement quantitatif et qualitatif des ressources humaines. Sinon, la réforme aboutira à un simple «transfert des problèmes et insuffisances», avec même une aggravation des pénuries. Dans le digital/numérique, qui n’est pas une «baguette magique», mais un moyen, des investissements massifs sont à prévoir, en commençant par une mise en compatibilité des systèmes d’information, avant la mise en place du dossier médical partagé (DMP) et de la feuille de soins électronique (FSE). Les rapports entre GST, directions régionales du ministère et établissements de santé sont à clarifier/définir en vue d’anticiper les situations de double emploi et de blocage. A cela, s’ajoutent des mécanismes de solidarité inter-régionale entre les GST, à prévoir et à mettre en place.
Le Docteur Tayeb Hamdi, bien connu pour la pertinence de ses contributions en termes de réflexions sur la réforme en cours, établit un lien étroit entre la mise en place des GST et le processus de la régionalisation avancée. Ce qui fait appel à une vision nécessairement globale et intégrée des politiques publiques territoriales. A cet égard, trois attentes principales sont mises en avant : une meilleure gouvernance du système de santé au niveau régional ; une coordination verticale des soins et horizontale entre les divers établissements de santé d’une même région ; une mutualisation optimale des ressources. L’objectif central étant un accès équitable à des soins de qualité. Pour cela, l’autonomie financière des GST doit devenir une réalité palpable, pour éviter de «transférer les problèmes au niveau régional tout en concentrant les bonnes solutions». Ainsi, trois conditions semblent être déterminantes dans le processus actuel de réforme :
1. Une évaluation publique et effective de l’expérience entamée dans la région de Tanger-Tétouan-Al Hoceima, avant d’entamer sa généralisation/extension à d’autres régions sur des bases solides et des acquis partagés. A défaut, défiance et résistance sont à prévoir de la part des professionnels de la santé et des citoyens ;
2. Des incitations morales et matérielles sont à mettre en place au profit des professionnels de la santé pour rendre plus attractifs les territoires éloignés, en termes de logements de fonction, de gestion transparente et équitable du parcours professionnel (carrière), de primes et indemnités, de conditions de travail, de mobilité organisée, d’unités mobiles, de télémédecine (…) ;
3. Simplification des procédures et investissement dans le numérique, comme facteur de transparence et d’amélioration de la qualité des prestations et du suivi de l’état de santé (…).
