La césarienne sauve des vies quand elle est indiquée. Reste un fait que la médecine seule n’explique pas : selon la CNOPS, le taux de césariennes chez ses assurés est passé de 35% en 2006 à 43% en 2009, juste après le relèvement du tarif national de référence de 6 000 à 8 000 dirhams, pour atteindre 61% en 2017. Le prix de l’acte a monté, le recours a suivi. Le sujet n’est pas l’acte lui-même, mais ce qui le déclenche.
Un acte qui sauve, une norme qui dérape
La césarienne est l’une des grandes avancées de la médecine obstétricale. Pratiquée à temps, elle sauve la mère et l’enfant lorsque l’accouchement par voie basse devient dangereux. L’Organisation mondiale de la santé estimait dès 1985 qu’aucune région ne justifiait un taux supérieur à 10 à 15 %. Elle a resserré ce repère en 2015 : jusqu’à 10 %, la progression du recours à la césarienne s’accompagne d’une baisse de la mortalité maternelle et néonatale ; au-delà, cette baisse ne s’observe plus. L’organisation se refuse pour autant à fixer un taux cible, et les travaux qui ont cherché ce plateau le situent entre 10 et 19 % selon les méthodes retenues. Ses enquêtes menées sur des centaines de milliers d’accouchements établissent en revanche un fait individuel : une césarienne pratiquée sans indication médicale multiplie le risque de complications maternelles graves.
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La raison tient à la nature de l’acte. La césarienne reste une chirurgie lourde. Chez les femmes à bas risque, pour lesquelles la voie basse aurait été possible, la morbidité maternelle sévère est environ trois fois plus élevée après une césarienne programmée qu’après un accouchement par voie basse — 27,3 pour 1 000 contre 9,0 dans la plus grande cohorte disponible, portant sur 2,3 millions de naissances — avec des sur-risques d’arrêt cardiaque, d’hématome, d’infection et de complications anesthésiques. Une césarienne sans indication médicale expose donc la patiente à ces risques pour un bénéfice nul et fragilise les grossesses suivantes. Le niveau d’un pays n’est, par ailleurs, pas affaire de richesse mais d’organisation : le développement ouvre d’abord l’accès à la césarienne là où elle manque, puis c’est la gouvernance du système qui décide si elle demeure un acte de sauvetage ou devient une routine. Les pays nordiques, autour de 15 à 18 %, montrent qu’un haut niveau de vie se concilie avec un usage maîtrisé.
Le grand écart marocain
Le Maroc affiche un taux national de césariennes de 21,2 %, déjà au-dessus du repère de l’OMS, avec un écart interne révélateur : 26,3 % en milieu urbain contre 12,9 % en milieu rural. Ce chiffre, que le ministère de la Santé publie encore dans son édition 2024, provient de l’enquête nationale sur la population et la santé familiale de 2018. Les données administratives confirment l’ordre de grandeur dans le public : 127 316 césariennes pour 597 698 accouchements en 2023, soit 21,3 %. L’écart se creuse selon le secteur. Les données de la CNOPS, qui portent sur 2017, situent le taux autour de 25 % dans le public et jusqu’à 66 % dans le privé.
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Le constat mérite qu’on s’y arrête, car il défie la logique médicale. Le secteur public accueille les grossesses les plus difficiles, les urgences, les cas transférés depuis les zones reculées : il devrait logiquement présenter le taux le plus élevé. C’est l’inverse qui s’observe. Le secteur où les profils sont en moyenne les moins compliqués est celui qui opère le plus. Cette distorsion ne s’explique pas par l’état de santé des femmes. L’OMS le confirme à l’échelle internationale : dans les pays à revenu intermédiaire, les patientes les plus aisées sont les plus césarisées, indépendamment de leur état clinique.
À l’échelle d’un pays, ce n’est plus une question d’éthique
Un point mérite d’être posé clairement, pour écarter une lecture facile. Sur un cas particulier, on pourrait discuter du jugement d’un médecin, de sa prudence face à un travail qui ralentit. La grande majorité des praticiens agissent en conscience, dans ce qu’ils estiment être l’intérêt de leur patiente. Un écart aussi massif et aussi constant ne se lit pourtant pas à l’échelle des individus. Quand un secteur entier opère deux à trois fois plus qu’un autre sur des patientes comparables, la question quitte le terrain de la probité personnelle pour devenir celle d’un système qui oriente les décisions.
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Un mécanisme l’illustre, indépendant de toute volonté individuelle. Là où la césarienne devient l’accouchement majoritaire, les jeunes obstétriciens conduisent de moins en moins de voies basses complexes — présentations par le siège, jumeaux, extractions instrumentales. La compétence se raréfie, un phénomène documenté dans plusieurs pays à très fort taux de césarienne et signalé par les collèges de gynécologues eux-mêmes. Le système ne corrompt pas les consciences : il façonne les pratiques, et jusqu’aux savoir-faire que la génération suivante maîtrisera ou perdra.
La décision obstétricale ne tient pas qu’au tarif
La décision d’opérer obéit à plusieurs facteurs. La peur du contentieux, la demande de certaines patientes, la recherche de sécurité maximale face à des situations parfois incertaines ou encore l’organisation des gardes sont régulièrement avancées pour expliquer la progression des césariennes. En obstétrique, le risque est d’ailleurs asymétrique : on poursuit rarement un médecin pour avoir opéré par prudence, alors qu’un retard de décision sur une voie basse l’expose immédiatement. Les travaux internationaux sur la médecine défensive ont mesuré combien cette crainte du procès pousse au refuge chirurgical. Ces éléments jouent incontestablement un rôle.
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Ces facteurs existent dans les deux secteurs et ne paraissent pas, à eux seuls, suffisants pour expliquer un écart de cette ampleur. Si la peur du procès, la demande des familles et la gestion défensive du risque étaient seules en cause, l’écart entre le public et le privé n’atteindrait pas cette proportion du simple au triple. Ce qui distingue le privé du public ne se réduit pas au niveau d’anxiété juridique ou à la pression des patientes: c’est la structure des incitations.
Quand le tarif rencontre l’organisation des soins
Le premier de ces leviers est tarifaire. L’assurance maladie obligatoire rembourse l’accouchement par voie basse sur la base d’un forfait de 3 000 dirhams, et la césarienne sur celle de 8 000 dirhams. Ces montants relèvent de la tarification nationale de référence, dont la révision, signée en 2020, n’a jamais été généralisée : le secteur privé en réclamait encore le déblocage en juillet 2026. L’acte chirurgical est mieux valorisé et présente d’autres avantages légitimes du point de vue d’une structure de soins : programmable et prévisible, il s’exécute en moins d’une heure, là où un travail par voie basse peut durer de huit à vingt heures, survenir la nuit, mobiliser une équipe sur une durée indéterminée.
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La séquence observée par la CNOPS, où le relèvement du tarif en 2009 a précédé une hausse nette du taux, illustre la sensibilité de la décision au signal économique. Cette relation n’est pas propre au Maroc. La littérature économique de la santé documente depuis longtemps l’influence des incitations financières sur le recours à la césarienne, notamment aux États-Unis où plusieurs travaux de référence ont mis en évidence l’effet des différentiels de rémunération sur les pratiques obstétricales.
À ce cadre s’ajoute la formation. Le gynécologue-obstétricien exerce une spécialité médico-chirurgicale, dont une part importante de l’apprentissage porte sur le geste opératoire. Le mode d’organisation pèse également : à profils de patientes comparables, le taux de césarienne varie fortement d’un praticien à l’autre, et les modèles où le médecin de garde n’a aucun intérêt à programmer l’accouchement affichent des taux plus bas que la pratique libérale individuelle. Le tarif et l’organisation des soins poussent dans le même sens.
La sage-femme, un métier sous-estimé
C’est ici que se joue l’essentiel. Le modèle marocain confie la grossesse, du premier jour à l’accouchement, au gynécologue-obstétricien, même lorsqu’elle ne présente aucun risque particulier. D’autres pays ont fait un choix différent. Dans les pays nordiques comme en France, la grossesse à bas risque est suivie par une sage-femme, qui exerce en autonomie et n’oriente vers le spécialiste qu’en cas de complication. La sage-femme est la professionnelle de la physiologie ; le gynécologue intervient en cas de pathologie. Cette répartition maintient l’accouchement normal hors du champ chirurgical tant qu’une raison médicale ne justifie pas d’y entrer.
Les bénéfices de ce modèle sont établis. La revue Cochrane consacrée à ce modèle, dans sa version de 2024, mesure une baisse du recours à la césarienne de 16 % à 15 %, et des effets plus nets sur les extractions instrumentales, les épisiotomies et l’expérience des mères. Aux États-Unis, les États où les sages-femmes sont le mieux intégrées au système de soins affichent des taux de césarienne plus bas. L’OMS estime que les sages-femmes pourraient couvrir environ 90 % des interventions essentielles en santé sexuelle, reproductive, maternelle et néonatale.
Le Maroc dispose déjà de l’outil. La loi 44-13, promulguée en 2016, réserve aux sages-femmes le suivi de la grossesse et la pratique des accouchements non compliqués, et ouvre la voie aux maisons de naissance. Sur le papier, une large part des accouchements pourrait être accompagnée par une sage-femme seule. Dans les faits, le levier reste peu actionné. Le déséquilibre tarifaire d’abord : la césarienne bénéficie d’un barème relevé de longue date, tandis que les actes des sages-femmes ne font l’objet d’aucune convention propre avec l’assurance maladie, leur rémunération restant fondue dans le forfait versé à la clinique ; le système valorise le geste chirurgical bien davantage que l’accompagnement qui permettrait souvent de l’éviter.
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L’accès ensuite : l’entrée des sages-femmes aux plateaux techniques et le déploiement de leur exercice libéral restent mal organisés. Le nombre enfin, et la formation : le Maroc comptait 6 527 sages-femmes dans le public en 2024, et la densité de médecins, d’infirmiers et de sages-femmes y atteint environ 40% du seuil de 4,45 pour 1 000 habitants retenu par l’OMS. La question mérite d’être posée sans détour : forme-t-on assez de sages-femmes, et leur donne-t-on la place que leur rôle justifie ?
L’AMO, une avancée sociale à accompagner
La généralisation de l’assurance maladie obligatoire est l’une des réformes sociales les plus importantes qu’ait connues le pays. Lancée en 2021, elle a permis le basculement de onze millions d’anciens bénéficiaires du RAMED vers la CNSS et a porté la couverture de 42 % à 86,5 % de la population fin 2024, puis à environ 88 % en 2025. Cette avancée a un effet de bord qu’il serait imprudent d’ignorer. En donnant à des millions de familles les moyens d’accéder au privé, où le recours à la césarienne est plus fréquent, elle déplace une partie des accouchements vers le secteur au taux le plus élevé.
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Sans contrôle des indications par les organismes payeurs, financer cet accès élargi sans en encadrer la pertinence revient à prendre en charge, sur fonds collectifs, une part de recours non justifiés — des ressources qui pourraient aussi renforcer les maternités publiques. La réforme est nécessaire ; son accompagnement reste à construire.
Un point de comparaison régional
L’Égypte offre un point de repère. Elle affiche l’un des taux de césariennes les plus élevés au monde, et le plus élevé d’Afrique : 79,3 % des accouchements en 2025, après 72 % en 2021, soit près de huit fois le repère de l’OMS. Le pays a rendu la classification de Robson obligatoire dans ses cliniques privées pour tenter d’endiguer le phénomène. La hausse y est portée, comme ailleurs, par les accouchements à bas risque. Ce repère situe l’enjeu marocain dans une dynamique régionale où la chirurgie est devenue, chez plusieurs voisins, le mode d’accouchement par défaut.
Les leviers existent
Les solutions sont connues, et plusieurs ont été validées par l’OMS. La première est tarifaire : une rémunération équivalente quel que soit le mode d’accouchement supprime l’incitation économique à la racine. La deuxième est organisationnelle : l’avis d’un second médecin avant toute césarienne non urgente. La troisième tient au parcours de soins : généraliser l’accompagnement continu des grossesses à bas risque par des sages-femmes.
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À ces leviers s’ajoutent des mesures propres au contexte marocain. Appliquer pleinement la loi 44-13 — conventionner et rémunérer justement les actes des sages-femmes, organiser leur accès aux plateaux techniques, renforcer les effectifs et la formation. Conditionner le remboursement par l’AMO à la justification médicale de l’acte. Publier les taux de césarienne par établissement, à l’aide de la classification de Robson recommandée par l’OMS, qui permet de comparer des maternités à population comparable. Veiller, enfin, à la première césarienne, car chaque intervention initiale évitée épargne souvent une succession d’interventions lors des grossesses suivantes.
La césarienne n’est ni un progrès ni une faute : c’est un instrument médical, précieux lorsqu’il est nécessaire. Le problème n’est pas l’acte, c’est ce qui l’oriente. Aujourd’hui, le système aligne ses incitations sur l’acte le mieux rémunéré et le plus prévisible. Il faudrait les aligner sur l’intérêt médical de la patiente. Le jour où accompagner un accouchement physiologique sera valorisé autant que pratiquer une césarienne, où la sage-femme aura toute sa place et où chaque indication devra se justifier, le système cessera de pencher d’un seul côté. La priorité n’est pas de réduire les césariennes pour elles-mêmes : elle est de faire en sorte que rien, hormis la santé de la femme, n’incline la décision.
